Le décès d’un octogénaire, qui a subi des brûlures alors qu’il se trouvait dans sa chambre au centre d’hébergement Marie-Berthe-Couture, est accidentel, conclut la coroner chargée de l’enquête.

Octogénaire brûlé au centre Marie-Berthe-Couture: un décès accidentel, selon la coroner

Le décès d’un octogénaire au centre d’hébergement Marie-Berthe-Couture de Granby, brûlé sur près de 40 % de son corps alors qu’il était dans sa chambre, est accidentel, conclut la coroner chargée de l’enquête. Des éléments contenus dans son rapport sont toutefois réfutés par le CIUSSS de l’Estrie, notamment concernant les procédures d’urgence.

Lucien Dutilly avait été retrouvé avec des brûlures aux bras, au thorax et à une cuisse dans sa chambre, en mars 2018. À l’arrivée des ambulanciers, il était conscient, mais n’arrivait pas à expliquer ce qui s’était produit, explique la coroner Géhane Kamel, dont le rapport d’enquête a été dévoilé mercredi.

Transporté à l’hôpital de Granby, puis transféré à l’Hôtel-Dieu de Montréal, il était brûlé sur 38 % de son corps. Sa situation médicale s’étant rapidement dégradée, il est décédé deux jours plus tard. La coroner conclut que son décès est attribué à une dysfonction multi-organique consécutive à des brûlures causées par des flammes, et donc accidentel.

L’enquête a permis d’établir que la victime ne fumait pas, mais qu’elle était en possession de trois briquets. Malgré ses limitations physiques, le patient de 85 ans avait un certain degré d’autonomie lui permettant de vaquer à ses occupations quotidiennes à l’extérieur de la résidence. C’est probablement lors d’une sortie qu’il se serait procuré les briquets, avance la coroner.

Les informations recueillies pendant l’investigation permettent de croire que M. Dutilly aurait mis le feu accidentellement dans sa chambre en brûlant une culotte d’aisance.

Alarme

L’heure à laquelle l’incident s’est produit n’a pu être déterminée en raison de la défaillance du système d’avertissement, indique la coroner. Il y avait absence d’alarme sonore et visuelle. « L’alarme a été reçue au panneau. Les cloches ne sonnaient pas parce qu’il était programmé ainsi. Ce n’est pas une défaillance. C’était attendu du système, mais ça sonnait dans le poste de sécurité », précise la chef du service des mesures d’urgence au CIUSSS de l’Estrie, Karine Guillemette.

À midi 36 le jour de l’incident, un avertissement d’erreur a été enregistré. Or, il n’avait aucun lien avec l’incident, assure Mme Guillemette. « C’était un trouble au panneau pour une autre composante », dit-elle.

Le résident a été retrouvé à midi 50, soit après le déclenchement de l’alarme incendie, ajoute la chef des mesures d’urgence. « J’ai demandé un journal d’opération du système lors de l’incident et l’alarme a été reçue au bon moment, correctement, dans les fonctionnements habituels, assure-t-elle. Il n’y a pas eu de délai indu entre la détection et le signal qui est généré. Le détecteur dans la chambre a immédiatement généré un signal au panneau d’alarme incendie. »

Le déclenchement de l’alerte a mis hors service les ascenseurs. Résultat : il a fallu 12 minutes supplémentaires avant de pouvoir les réactiver et transporter le patient vers le centre hospitalier, écrit la coroner. Mme Guillemette, qui n’a pas analysé ce délai, explique que si l’ascenseur veut être utilisé lorsqu’une alarme est en fonction, il faut réarmer le système ou utiliser une clé de contournement pour le réactiver.

Procédures d’urgence

La coroner a également soulevé dans son rapport que le CIUSSS de l’Estrie ne possédait aucune procédure d’urgence écrite pour le centre d’hébergement Marie-Berthe-Couture. Or, l’établissement en avait bel et bien une, mais elle ne se trouvait pas dans le cartable vérifié lors de l’enquête.

« L’onglet qui s’appelle “mesures d’urgence” était vide parce que cet onglet-là, depuis 2017, est dans un cartable à part. Ce n’est plus dans le même cahier », affirme Mme Guillemette, ajoutant que les procédures d’urgence ont même été mises à jour en janvier 2018, soit deux mois avant l’incident.

« La direction du CIUSSS a pris connaissance du rapport d’investigation du coroner [...] Nous ne sommes pas en accord avec certains éléments mentionnés dans le document [et] sommes en lien avec la coroner afin de discuter de certains faits pour lesquels un amendement au rapport pourrait être demandé », a pour sa part indiqué par courriel le service des communications du centre intégré de santé et de services sociaux.