La coroner Andrée Kronström a repris, lundi, les travaux entourant l’enquête publique sur le décès de Lyndia Hamel à la Maison Carignan, en décembre 2016.

Décès à la Maison Carignan: pour éviter d’autres tragédies

TROIS-RIVIÈRES — La mort par surdose de drogues de la jeune Lyndia Hamel, le 27 décembre 2016 à la Maison Carignan de Trois-Rivières, ne serait «pas un cas isolé» au Québec et, dans les conditions actuellement vécues dans plusieurs ressources d’hébergement en dépendance, «d’autres tragédies sont malheureusement à prévoir».

C’est en ces termes que le directeur adjoint de l’Association québécoise des centres d’intervention en dépendance (AQCID), Alexandre Ratté, a résumé une série de recommandations à la coroner Andrée Kronström, lundi au palais de justice de Trois-Rivières, alors que reprenaient les travaux de l’enquête publique de la coroner sur le décès de la jeune femme de 21 ans.

On se souviendra que Lyndia Hamel a été retrouvée morte dans son lit du centre de thérapie, après avoir admis, la veille, qu’elle avait consommé des stupéfiants. La jeune femme avait manifesté à plusieurs bénéficiaires dans le centre son désespoir de devoir retourner en prison le lendemain matin puisqu’elle venait de briser ses conditions émises par la cour.

Bien que de nouveaux témoins factuels soient venus raconter lundi matin les dernières heures de Lyndia lors de ces audiences, la reprise des travaux amorcés en juin dernier aura surtout permis de mettre la table au volet «recommandations» de cette enquête publique qui, rappelons-le, vise à faire la lumière sur les causes et circonstances de ce décès et d’émettre des recommandations pour éviter qu’une telle tragédie ne se reproduise.

C’est d’ailleurs ce qui a animé l’énoncé d’Alexandre Ratté, qui a émis une série de recommandations à la coroner, qui aura à trancher au terme de cette enquête publique ce qu’elle retiendra des différents témoignages entendus.

S’il n’émet aucune recommandation quant au financement des ressources d’hébergement en dépendance, Alexandre Ratté est tout de même d’avis que le «sous-financement a eu un rôle à jouer dans l’histoire qui nous occupe», et que l’amélioration des pratiques à la grandeur du Québec ne pourra se faire sans un rehaussement du financement des ressources.

M. Ratté souligne en outre l’importance pour les ressources d’avoir maintenant accès de façon élargie à des trousses de naloxone, traitement reconnu pour la dépendance aux opioïdes. Si les trousses sont disponibles à quiconque dans les pharmacies communautaires, les ressources en dépendance doivent encore dépêcher des intervenants dans ces pharmacies pour s’en procurer afin de les administrer aux bénéficiaires, ce qui cause à la fois un problème organisationnel mais également une réticence de la part des intervenants qui ne souhaitent pas forcément voir ce traitement apparaître à leur dossier personnel.

Une donnée documentée par Marie-Louise Beaulieu-Bourgeois, directrice par intérim de la direction des services dépendance et itinérance au ministère de la Santé et des Services sociaux. Elle confirme que depuis le 25 octobre dernier, les pharmacies d’établissement sont désormais en mesure de fournir ces trousses dans les établissements, après l’aplanissement des règles. Reste maintenant à savoir si ces règles pourraient être également aplanies pour les ressources en dépendance.

L’AQCID propose également de revoir les ratios d’intervenants autant lors des activités que les soirs, nuits et fins de semaine, en plus de prévoir en tout temps un chef de quart ayant plus de deux ans d’expérience et une formation en intervention de crise.

Toujours selon M. Ratté, le modèle prônant l’expulsion automatique lors de rechutes est contre-productif, et la gestion des rechutes devrait être incluse dans l’offre de service des ressources en dépendance. Il propose également le développement de partenariats avec les médecins, les pharmacies, les policiers et procureurs de la couronne, permettant un accès en tout temps pour les intervenants qui auraient besoin de conseils concernant des cas particuliers.

Témoins

La journée de lundi a également été ponctuée des témoignages de Zachary Bouffard et Karine Dallaire, deux anciens bénéficiaires de la Maison Carignan qui ont recueilli les confessions de Lyndia quelques heures avant sa mort. Dans les deux cas, les bénéficiaires affirment avoir prévenu les deux intervenants qui étaient sur place ce soir-là, leur démontrant leur inquiétude face à la réaction de Lyndia qui aurait tenu des propos suicidaires.

Zachary Bouffard aurait même prévenu les intervenants que la jeune fille avait affirmé avoir encore de la drogue dans sa chambre. Or, au moment du coucher, il a été convenu de changer Lyndia de chambre, mais c’est plutôt l’inverse qui se serait produit, alors qu’une autre résidente est venue dormir dans sa chambre, qui avait été fouillée sommairement mais sans y trouver les substances qui auront finalement entraîné sa mort.

M. Bouffard a indiqué à la coroner s’en être voulu de ne pas avoir lui-même appelé l’ambulance ce soir-là, étant donné que les signes d’intoxication que démontrait la jeune femme étaient assez importants pour s’inquiéter de sa santé.

Finalement, M. Bouffard déplore que ces éléments aient été écartés du premier rapport du coroner qui, rappelons-le, avait été dénoncé par plusieurs bénéficiaires présents au moment des faits, ce qui a notamment entraîné le déclenchement de cette enquête publique.

On aura aussi pu entendre le témoignage du gardien de nuit Claude Bergevin, présent ce soir-là, qui a relaté n’avoir eu connaissance de rien durant la nuit, sinon que lors du changement de chambre, de même que lorsqu’une résidente est venue le chercher en panique au petit matin, moment où il a contacté les autorités. Claude Bergevin a raconté qu’à l’époque, il n’avait pas le droit de faire des rondes dans l’aile des filles, et ne pouvait que faire une surveillance par caméra. Cette directive a toutefois changé depuis, à la Maison Carignan, et les deux gardiens de nuit en fonction effectuent de la surveillance partout dans le bâtiment.