«Que ce soit des erreurs de jugement clinique, de fausses croyances, d’une lecture erronée de faits ou d’un manque de supervision», ce sont «des manquements à toutes les étapes du processus clinique et légal» qui ont abouti au tragique destin de la fillette de sept ans, retrouvé inanimée chez elle le soir du 29 avril 2019, relève un rapport déposé mardi matin par la CDPDJ.
«Que ce soit des erreurs de jugement clinique, de fausses croyances, d’une lecture erronée de faits ou d’un manque de supervision», ce sont «des manquements à toutes les étapes du processus clinique et légal» qui ont abouti au tragique destin de la fillette de sept ans, retrouvé inanimée chez elle le soir du 29 avril 2019, relève un rapport déposé mardi matin par la CDPDJ.

Fillette de Granby: des recommandations qui montrent tout le travail à faire

Marie-Ève Martel
Marie-Ève Martel
La Voix de l'Est
Il n’y a pas que son père et sa belle-mère qui ont manqué à leur devoir de la protéger: «la fillette de Granby» a été faillie par le système en entier, relève un rapport déposé mardi matin par la Commission des droits de la personne et des droits de la jeunesse (CDPDJ).

«Que ce soit des erreurs de jugement clinique, de fausses croyances, d’une lecture erronée de faits ou d’un manque de supervision», ce sont «des manquements à toutes les étapes du processus clinique et légal» qui ont abouti au tragique destin de la fillette de sept ans, retrouvé inanimée chez elle le soir du 29 avril 2019 et dont le décès a été constaté quelques heures plus tard, mentionne le résumé du rapport, qui demeurera confidentiel.

Dans une lettre leur étant adressée, la vice-présidente de la commission et responsable du mandat jeunesse Suzanne Arpin formule plusieurs recommandations à certains ministres du gouvernement Legault les pressant d’agir afin d’éviter que le pire ne se reproduise.

Mettre un terme aux vases clos

À la ministre de l’Enseignement supérieur Danielle McCann, elle demande notamment d’étudier la possibilité de mettre sur pied un programme de formation dédié à la Loi sur la protection de la jeunesse (LPJ).

Mme Arpin suggère aussi d’ajouter un volet obligatoire portant sur la protection de la jeunesse dans la formation des éducateurs à la petite enfance et demande au ministre de la Famille Mathieu Lacombe d’ajouter des exigences en lien avec cette loi dans les critères d’accréditation des centres de la petite enfance (CPE).

À l’aise avec les recommandations de la commission, Claudette Pitre-Robin, directrice générale du Regroupement des centres de la petite enfance de la Montérégie (RCPEM), est toutefois d’avis que la formation actuelle permet déjà aux travailleurs de la petite enfance de se conformer aux exigences de la loi. Elle estime que c’est plutôt le manque de liens formels entre les différentes instances qui peut mener à des zones d’ombre.

Elle préconise avant tout la fin des vases clos. «C’est essentiel si on veut vraiment protéger les enfants, lâche-t-elle. Ça prend un lieu d’arrimage où tous les acteurs qui gravitent autour de l’enfant ont une place et peuvent prendre part aux suivis.»


« «Les données ne se parlent pas entre elles, d’un ministère à l’autre, mais aussi au sein des instances relevant d’un même ministère.» »
Sonia Hélie, chercheuse en établissement à l’Institut universitaire Jeunes en difficulté

Actuellement, déplore la directrice, des signalements formulés par les directions de CPE ont autant de valeur que le témoignage «d’une voisine». «Plusieurs directrices ont mentionné que leurs interventions ne semblaient pas considérées, explique Mme Pitre-Robin. Elles semblent tomber à côté de la loupe de la direction de la protection de la jeunesse alors qu’elles côtoient l’enfant tous les jours.»

En ce sens, la recommandation de la CDPDJ aux ministres de la Santé et des Services Sociaux et de la Justice, Christian Dubé et Mathieu Lacombe, d’élaborer un «protocole de collaboration qui favoriserait les échanges entre les professionnels de la DPJ et des CPE», pourrait permettre aux cas problématiques de ne plus échapper aux mailles du filet.

«Il doit exister des liens entre les différents signalements qui concernent un même enfant, plaide la directrice générale. Un signalement qui peut sembler isolé dans un milieu est peut-être le symptôme d’une situation plus problématique, mais ignorée parce qu’il n’est pas mis en lien avec d’autres signalements concernant le même enfant, mais qui proviennent d’une autre source.»

Mme Pitre-Robin soulève enfin que les recommandations formulées à l’attention des CPE devraient aussi s’appliquer aux garderies privées et en milieu familial. «Ce ne sont pas tous les enfants du Québec qui sont en CPE, rappelle-t-elle. C’est important que tous ceux qui ont la charge des enfants puissent effectuer des signalements. On a malheureusement vu des cas de parents qui changent leur enfant de milieu dès qu’ils sentent que des doutes se forment à leur sujet.»

Sonia Hélie, chercheuse en établissement à l’Institut universitaire Jeunes en difficulté, accueille favorablement les recommandations de la commission, mais considère que beaucoup de travail reste à faire pour améliorer la situation, dont on n’arrive pas encore aujourd’hui à avoir un portrait exact.

Un portrait encore flou

En dépit d’une opinion favorable aux recommandations de la commission, Sonia Hélie, chercheuse en établissement à l’Institut universitaire Jeunes en difficulté du CIUSSS-Centre sud de l’Ile-de-Montréal, considère pour sa part qu’il s’agit de premiers pas dans la bonne direction.

Celle qui a témoigné à la Commission Laurent souligne toutefois qu’il reste beaucoup de travail  à faire pour améliorer la situation, dont on n’arrive pas encore aujourd’hui à avoir un portrait exact.

Comme Claudette Pitre-Robin, cette professeure associée à l’Université de Montréal et à l’Université de Sherbrooke estime que davantage de liens doivent être faits entre les nombreuses instances, le tout afin de faciliter l’accès à son historique d’intervention.

«Les données ne se parlent pas entre elles, d’un ministère à l’autre, mais aussi au sein des instances relevant d’un même ministère, déplore la spécialiste. Prenons l’exemple d’un enfant qui vit à cheval sur deux régions parce que ses parents sont séparés, ou bien qui déménage dans une autre région. Chaque fois qu’il passe sous la juridiction d’un nouveau CISSS, il a un nouvel identifiant qui n’est pas lié au précédent. Il devient difficile de savoir s’il y a eu consultation en première ligne avant le signalement. Finalement, on est face à un manque de données chronique qui nous empêche d’avoir un portrait précis et fidèle de la clientèle.»

En ce sens, il est difficile, voire impossible, de reconnaître le même enfant dans différentes bases de données, ce qui mène fort probablement à des doublons, estime Mme Hélie.

La tenue d’un registre unique où tous les cas recensés dans la province seraient inscrits, à la manière du dossier de santé électronique, pourrait être une avenue. «Cela est compliqué en raison des contraintes éthiques et de confidentialité qui touchent les informations relatives aux enfants. Mais on n’a pas besoin de connaître leur nom, on souhaite seulement mieux connaître et suivre leur parcours...»

Une telle initiative mise en place au Manitoba aurait révélé, entre autres constats, que les jeunes ayant été placés sous protection de la jeunesse sont plus à risque de vivre des problématiques de santé mentale et de faire une tentative de suicide, par exemple.

Se doter d’un outil similaire au Québec permettrait de mieux comprendre les effets à long terme de la maltraitance d’enfants et du passage de ceux-ci dans le système de protection de la jeunesse. «Il y a plein de questions auxquelles on ne peut pas répondre parce que les données ne peuvent pas être croisées. Est-ce que les enfants placés sous la direction de la protection de la jeunesse accusent un retard scolaire? Est-ce que ce retard s’est accru quand ils en sortent? Quelles séquelles en garderont-ils à l’âge adulte?» illustre la chercheuse.

Agir en amont, la DPJ en dernier recours

«C’est bien beau faire des signalements, encore faut-il qu’il y ait quelqu’un à l’autre bout pour y répondre, plaide Claudette Pitre-Robin. Les signalements doivent être accompagnés d’un suivi, il ne faut pas que ça tombe dans l’oubli. Le manque d’effectifs est évident.»

Un constat qu’a dressé la commission, qui recommande au ministre Dubé de revoir les conditions de travail des intervenants en protection de la jeunesse pour enrayer la problématique récurrente «du recrutement et de rétention du personnel», ce que réclame l’Alliance du personnel professionnel et technique de la santé et des services sociaux (APTS) depuis longtemps.

«Il faut que le travail s’effectue sur une base de qualité plutôt que d’être axé sur la performance et la quantité de dossiers», clame Véronic Lapalme, 2e vice-présidente du syndicat.

La pondération des charges de travail est essentielle pour éviter d’épuiser les intervenants au point de les faire quitter le réseau. «Deux intervenantes peuvent avoir chacune 30 dossiers, ça ne signifie pas que la charge de travail est la même. Celle-ci dépend beaucoup de la réalité et des besoins de chaque cas, et l’attention à leur accorder varie d’un dossier à l’autre», indique Mme Lapalme.

Véronic Lapalme, 2e vice-présidente de l’APTS, prône pour une meilleure pondération des charges de travail des intervenants afin d’éviter de les épuiser et de les faire quitter le réseau.

Bien que satisfaite des recommandations, l’APTS aurait souhaité qu’on accorde plus d’attention à la prévention. «Pour nous, la DPJ doit demeurer une instance de dernier recours, affirme Mme Lapalme. On veut à tout prix éviter que la situation dégénère au point où un signalement est nécessaire et pour cela, il faut réinvestir dans les services de première ligne.»

Selon elle, pour pallier les coupes réalisées dans ces services au cours des dernières années, des investissements de l’ordre de 247 millions de dollars seraient nécessaires, notamment pour ramener des intervenants sur le terrain.

La DPJ de l’Estrie prend acte du rapport

La Direction de la protection de la jeunesse en Estrie et le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de l’Estrie, qui ont reçu copie dudit document, ont décliné notre demande d’entrevue.

On nous a toutefois fait parvenir une déclaration écrite de la Directrice de la protection de la jeunesse au CIUSSS de l’Estrie – CHUS, Johanne Fleurant, dans laquelle elle dit prendre acte des recommandations contenues dans le rapport, «qui sont en grande partie dans l’esprit du mémoire déposé à la Commission Laurent en février dernier par Dr Stéphane Tremblay, président-directeur général de l’établissement.»

«Nous tenons à rassurer la population que nous sommes déjà en lien, depuis plusieurs mois, avec les partenaires régionaux de ces ministères [ndlr: interpellés dans le rapport]», poursuit-on, ajoutant que la DPJ de l’Estrie ajustera son plan d’action en cohérence avec les recommandations émises, en plus de poursuivre «les efforts nécessaires à l’atteinte [des] objectifs pour la sécurité, la santé et le bien-être des jeunes».