Le coroner Richard Drapeau a rendu public son rapport d’enquête à la suite à d’un décès survenu au pavillon Argyll du CIUSSS de l’Estrie-CHUS.

Décès à Argyll : le coroner invite le CIUSSS à revoir ses règles de sécurité

Le CIUSSS de l’Estrie — CHUS est visé par quatre recommandations du coroner Richard Drapeau à la suite de l’altercation ayant mené au décès d’un résident de 74 ans au pavillon Argyll en octobre 2016.

Serge-André Guérin se trouvait dans son lit lorsqu’un autre résidant, connu pour ses problèmes d’agressivité, lui a asséné un coup de poing au visage.

M. Guérin est décédé des suites de cette altercation. Le coroner Drapeau conclut à « une mort violente ».

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Le coroner enquête sur un décès à Argyll

La victime dormait au moment de l'agression

Dans son rapport rendu public mardi, le coroner Drapeau recommande au CIUSSS de l’Estrie-CHUS d’augmenter la surveillance des usagers commettant des agressions régulièrement. Le coroner demande à l’établissement de santé de donner suite aux 16 recommandations de son comité ad hoc, événement sentinelle.

Le CIUSSS de l’Estrie-CHUS est aussi invité à revoir son interprétation de ce qui constitue une conséquence grave en fonction de sa clientèle vulnérable afin de déterminer dans quelle unité un usager devrait être placé.

Comme quatrième recommandation, le coroner demande au CIUSSS de l’Estrie-CHUS de s’assurer que chaque acte d’agression soit noté immédiatement dans le dossier de l’usager et que l’équipe médicale en soit informée.

« Je vais le tuer »

L’individu à l’origine de cette agression était connu pour ses problèmes comportementaux notamment en matière de violence. Il avait déjà frappé un autre résident au visage lui cassant une dent.

Lors de cette journée du 3 octobre 2016, l’agresseur a d’abord tenté de frapper un membre du personnel sans raison apparente vers 17 h 30. Une fois calmé, il a été laissé libre de circuler.

Vers 22 h 15, il est entré dans la chambre de Serge-André Guérin. C’est en criant « je vais le tuer » que l’individu a asséné le coup de poing au visage qui a entraîné le décès de M. Guérin.

Aucune accusation criminelle n’a été portée contre l’agresseur étant donné son état d’incapacité.

Selon la déclaration d’un médecin faite au Service de police de Sherbrooke, l’équipe médicale n’avait pas été informée que l’agresseur avait frappé ou tenté de frapper un préposé avant les gestes posés à l’endroit de Serge-André Guérin.

Le coroner Drapeau soulève la question à savoir si la communication peut être améliorée à l’unité Argyll où est survenue l’agression.

« Il commet des agressions régulièrement et de façon parfois imprévisible. Aurait-il pu être gardé à l’unité Argyll 1er? Ses conditions de vie à Argyll 2e auraient-elles pu être modifiées? Un usager qui commet des agressions régulièrement de façon prévisible et imprévisible envers lui-même ou autrui devrait-il être laissé libre de circuler sans surveillance parmi la clientèle la plus vulnérable? » soulève le coroner Drapeau dans son rapport d’investigation.

Il souligne le travail que le CIUSSS de l’Estrie-CHUS a fait une enquête à la suite de cette triste affaire.

Le coroner ajoute que certaines recommandations concernant la formation du personnel, l’amélioration de la vision globale et complète de l’unité à partir du poste de garde et la sensibilisation du personnel soignant, principalement les préposés aux bénéficiaires, à l’importance de consulter l’histoire sociale et les plans d’intervention des usagers dans les unités concernées ont déjà été faites.