Anesthésie: retour de bonnes vielles techniques

«Quand j’étais en formation, ma patronne m’était arrivée, un matin : “Aujourd’hui, on a cinq patients et tu n’as pas le droit de prendre le même médicament deux fois.” Le lendemain : “On va utiliser juste des médicaments qui commencent par A!” Je ne pensais pas que ce cours-là me servirait pour vrai un jour!»

Jean-François Courval est anesthésiologiste depuis 25 ans et président de l’Association des anesthésiologistes du Québec (AAQ). Il n’a jamais oublié ces défis imposés par sa professeure. Elle a su aiguiser la polyvalence du futur médecin spécialiste, faculté cruciale dans le milieu de la santé durant la crise de la COVID-19.

Le premier ministre du Québec, François Legault, et sa ministre de la Santé, Danielle McCann, s’inquiètent publiquement depuis trois semaines d’une pénurie de médicaments anesthésiants.

Surtout de propofol, devenu une denrée précieuse et très recherchée partout dans le monde en ces temps de pandémie, au même titre que les masques de protection et les respirateurs mécaniques.

«Il y a eu un peu d’amélioration», s’est avancée Mme McCann avec précaution, dans le point de presse de jeudi. «On a commandé quand même une bonne quantité. Et là, je suis très prudente. On a quand même une forme de garantie qu’on va les recevoir. Mais vous savez, dans le contexte actuel, on attend de les recevoir pour dire qu’on a la commande.»

Pas idéal pour la COVID-19

Aussi connu sous sa marque de commerce Diprivan, comme Tylenol pour l’acétaminophène, le propofol est le roi des médicaments anesthésiants. L’endormeur par excellence. Entre autres pour les patients infectés au nouveau coronavirus ayant besoin d’être intubés.

«On l’utilise tous les jours : à l’urgence, au bloc opératoire, aux soins intensifs. On s’en sert tous les jours et presque pour tous les patients» qui requièrent une anesthésie générale, résume Guillaume Leblanc, à la fois anesthésiologiste et intensiviste à l’hôpital de l’Enfant-Jésus de Québec depuis quatre ans.

La première utilisation documentée du propofol chez l’homme date de 1977. Mais son ascension au rang de vedette dans les hôpitaux du monde entier s’est concrétisée dans les années 1990. Son succès ne s’est pas démenti depuis.

Pourquoi on aime tant le propofol? Son action est rapide, puissante et ne dure pas longtemps.


« Il fait effet en quelques secondes. Et dès qu’on arrête d’en donner, la fin de son action est aussi très rapide, en quelques minutes. Alors que pour d’autres médicaments, ça peut être quelques heures. »
Guillaume Leblanc

«Est-ce que le propofol est beaucoup utilisé? Oui. Mais est-ce la seule molécule qu’on utilise? Absolument pas. On a plus d’une corde à notre arsenal», illustre le Dr Courval, qui œuvre au Centre hospitalier universitaire de Montréal (CHUM) et se spécialise en temps normal en cancer gynécologique.

Certaines options lui paraissent même mieux correspondre aux besoins d’un patient atteint de la COVID-19, intubé et ventilé à l’unité des soins intensifs.

«Ce n’est peut-être pas le choix idéal, parce que ça consomme énormément et parce qu’il faut le donner en continu. On a déjà commencé à changer les pratiques et à utiliser les molécules à longue durée d’action. Et comme les patients de la COVID sont intubés entre 10 et 14 jours, ça ne change rien pour eux.

«Tout ce qui pourrait arriver, c’est que ça prenne un peu plus de temps pour extuber la personne, pour enlever le tube et l’enlever du respirateur, poursuit le Dr Courval. Mais sur une période de 10 à 14 jours, ça ne change pas grand-chose et sur la consommation, ça va avoir un grand impact.»

J’ai tué Michael Jackson

Avec la reprise graduelle des activités dans les blocs opératoires du Québec annoncée par Mme McCann, c’est surtout aux soins intensifs que les techniques devront être adaptées.

«Ces temps-ci, on utilise d’autres molécules pour protéger nos stocks de propofol, confirme le Dr Leblanc. Pour garder les patients endormis dans un coma induit, on utilise des benzodiazépines, c’est du Midazolam, ça ressemble à de l’Ativan, en perfusion intraveineuse.»

Son collègue Courval parle de privilégier la morphine, le Dilaudid (hydromorphone), le fentanyl, aussi plus court d’action, ou encore le Nozinan (lévomépromazine).

«Toutes des molécules que j’utilisais il y a 20, 25 ans quand je faisais des soins intensifs! s’exclame le président de l’AAQ. Et on arrivait à ventiler des patients, à les oxygéner, à les mettre sur des ventilateurs en utilisant ces molécules-là de façon tout à fait sécuritaire.

«Les jeunes anesthésiologistes n’ont pas toujours appris ces vieilles techniques-là. Mais ce n’est pas une grosse affaire, ça se réapprend assez vite. Le dicton va peut-être changer. Va falloir apprendre aux jeunes singes à faire des vieilles grimaces!» s’esclaffe-t-il.

Parlant de singe, vous aviez peut-être déjà entendu parler du propofol. C’est ce qui a tué Michael Jackson, en 2009. L’interprète de Thriller et de Beat It en utilisait comme somnifère, à la maison. Les soupçons se sont portés non pas sur son fidèle singe domestique Bubbles, à l’époque déjà retiré en Floride, mais plutôt vers son médecin personnel, ensuite reconnu coupable d’homicide involontaire.

Le Québec s’approvisionne en propofol aux États-Unis et en Europe.

Une cinquantaine des 740 à 750 anesthésiologistes québécois manquent en ce moment à l’appel durant cette crise de la COVID-19, étant en isolation médicale ou en retrait préventif à cause de leur âge avancé. Du lot, 140 se sont portés volontaires pour aller aider dans les CHSLD.